Identitas Peserta DidikNama Lengkap *Jenis Kelamin *PEREMPUANLAKI-LAKINo. Induk Kependudukan (NIK) *Tempat, Tanggal Lahir *Agama *Berkebutuhan Khusus Alamat *Alat Transportasi Ke Sekolah Tempat Tinggal No. Telepon Rumah *No. Hp *Email *Kewarganegaraan *Apakah Sebagai Penerima KPS No. KPS Data Ayah Kandung (Wajib Diisi)Nama Ayah *Thun Lahir *Pendidikan *Pekerjaan Penghasilan *Berkebutuhan Khusus Data Ibu Kandung (Wajib Diisi)Nama Ibu *Tahun Lahir *Pendidikan *Pekerjaan Penghasilan *Berkebutuhan Khusus Data WaliNama Wali Tahun Lahir Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Data Periodik (Wajib Diisi)Tinggi Badan Berat Badan Jumlah Saudara Kandung Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah (Jika Lebih Dari 1 Km, Sebutkan) Waktu Tempuh Berangkat Ke Sekolah (Jika Lebih Dari 60 Menit, Sebutkan) Catatan PrestasiJenis Prestasi Nama Prestasi Tingkat Tahun Penyelenggara BeasiswaPenyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai Registrasi Peserta DidikJenis Pendaftaran *Siswa BaruPindahanKembali BersekolahTanggal Masuk Sekolah *NIS & Kelas *Keluar Karena (Diisi Pada Saat Sudah Keluar) LulusMutasiDikeluarkanMengundurkan DiriPutus SekolahWafatHilangLainnyaTanggal Keluar Alasan VerifikasiMasukkan dua digit angka *Contoh: 12This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
